Κωνσταντίνος

Ορθοπαιδικός

Bougoulias.com  |  © 2019  |  All rights reserved

Μπουγουλιάς

Χειρουργός

Αρχική σελίδα

The latest HTML5, CSS3 and advanced JavaScript have been used

to ensure the highest compatibility on any device.

Ορθοπαιδικές Παθήσεις

5/. Αντικειμενικά, η χειρουργική για τον οπίσθιο έχει περισσότερες δυσκολίες από ότι του προσθίου και κίνδυνο σοβαρότερων επιπλοκών ( διάτρηση οπισθίων νευροαγγειακών στοιχείων στον ιγνυακό βόθρο).


6/.  Τεχνικά πιο δύσκολο είναι και η επίτευξη της επιδιωκόμενης ισομετρίας του μοσχεύματος κυρίως με την αντικατάσταση της μίας δέσμης του οπισθίου, της οπισθιο- έσω, την οποία και αντικαθιστά το μόσχευμα μιας δεσμίδος.


7/.  Η επιλογή των σημείων εξόδου των οστικών καναλιών τόσο στην κνήμη όσο και στον έσω μηριαίο κόνδυλο δεν είναι ακόμη τόσο ξεκάθαρη, όπως και τόσο εύκολο να επιτευχθεί – πάντα σε σύγκριση με τον πρόσθιο.


8/.  Η επιλογή του μοσχεύματος είναι μείζων θέμα αφού χρειαζόμαστε ισχυρότερο και αν είναι δυνατόν πλατύτερο σε μορφολογία προκειμένου να προσομοιάζει περισσότερο στον πραγματικό οπίσθιο χιαστό. Τα κλασικά αυτομοσχεύματα περί του γόνατος, επιγονατιδικού, οπισθίων μηριαίων, τένοντος τετρακέφάλου δεν κατάφεραν να καθιερωθούν για ιδιαίτερους λόγους το καθένα. Ο επιγονατιδικός με οστικά άκρα έχει μερικές φορές πρόβλημα μήκους, δυσκολία στη διαπέραση του οστικού άκρου από την γωνία του κνημιαίου καναλιού με αποτέλεσμα να μικραίνουμε το μήκος του οστικού τεμαχίου σε 20mm ή και λιγότερο με αμφίβολη συγκράτηση στη συνέχεια. Αυτό το πρόβλημα έχουν όλα τα μοσχεύματα με οστικά άκρα. Οι οπίσθιοι μηριαίοι λύνουν προβλήματα με την εύκολη διαπέρασή τους από τα οστικά κανάλια, την εύκολη και σταθερή συγκράτησή τους με endobutton, τίθεται όμως εν αμφιβόλω το μέγεθος και η ισχύς τους, τουλάχιστον σε μερικούς ασθενείς. Ο τένοντας του τετρακεφάλου με ένα οστικό άκρο από την επιγονατίδα μοιάζει να είναι ο πιο κατάλληλος από τα αυτομοσχεύματα , αν ξεπεραστούν τα προβλήματα του οστικού τεμαχίου.


Εναλλακτική επιλογή αποτελούν τα αλλομοσχεύματα. Πιο δημοφιλές φαίνεται να είναι αυτό του αχιλλείου με ένα οστικό άκρο και αρκετό πλάτος που προσομοιάζει με τον πραγματικό οπίσθιο. Προσωπικά δεν το έχω σαν πρώτη επιλογή γιατί το οστικό άκρο είναι τις περισσότερες φορές εύθρυπτο και μετά τον απαραίτητο περιορισμό του σε μήκος στα 20mm προκειμένου να γυρίσει από το κνημιαίο τούνελ στην άρθρωση, εύκολα κόβεται από τα ράμματα που το τραβάμε ή το κορδόνι του endobutton, με αποτέλεσμα σχεδόν να διαλύεται και να μην εξυπηρετεί τον σκοπό για τον οποίο επιλέγεται, την οστική καθήλωση. Θέματα επίσης που μας απασχολούν με τα αλλομοσχεύματα είναι η μετάδοση ασθενειών, η φλεγμονή, η παλαιότητα αυτών και η ηλικία του ανθρώπου από τον οποίο προέρχονται, η μέθοδοι συντήρησης, η πιθανή προοδευτική χαλάρωσή τους, το κόστος


Τα συνθετικά μοσχεύματα δεν αποτελούν προτιμητέα επιλογή παρόλο που παραδόξως τα  ασφαλιστικά ταμεία στην Ελλάδα δικαιολογούν το κόστος ενός συνθετικού μοσχεύματος σε πρωτογενή συνδεσμοπλαστική οπισθίου χιαστού ενώ δεν το κάνουν για τα πτωματικά αλλομοσχεύματα, κρίνοντας με κριτήριο αποκλειστικά και μόνο το κόστος.


Προσωπική επιλογή είναι αλλομόσχευμα οπισθίου κνημιαίου, με το οποίο ξεπερνούνται όλες οι δυσκολίες διαπέρασης από τα τούνελ, σταθερή καθήλωση με endobutton στον μηρό και βίδα στην κνήμη με ή χωρίς εξωκαναλική σταθεροποίηση με αγκράφα. Πλεονέκτημα επίσης αποτελεί το πολύ μεγάλο μήκος του και μέγεθος εξυπηρετώντας την ανάγκη για ένα ισχυρό μόσχευμα οπισθίου.




ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ


Αρθροσκόπηση με ίσχαιμο:


Αρθροσκοπικές επεμβάσεις στο γόνατο χωρίς τη χρήση ισχαίμου περίδεσης μπορούν κάλλιστα να γίνουν χωρίς προβλήματα , αλλά, για σχετικά περατεταμένες σε χρόνο επεμβάσεις, όπως η συνδεσμοπλαστική οπισθίου χιαστού, θεωρώ ότι θα πρέπει να χρησιμοποιείται ίσχαιμος. Μία μικρή έστω αιμορραγία μπορεί να επηρεάζει σημαντικά την εικόνα του αρθροσκοπίου ενώ η προσπάθεια καυτηριασμού με την αρθροσκοπική διαθερμία παίρνει κάποιο χρόνο και διαταράσσει την ομαλή ροή ενεργειών του χειρουργείου προκαλώντας εκνευρισμό. Αν δε, επιλεγεί η χρήση αυτομοσχεύματος, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω να χρησιμοποιηθεί ίσχαιμος αφού σαφώς κάνει τα πράγματα ευκολότερα κατά τη λήψη του. Τίθεται ένας προβληματισμός σε περίπτωση που υπάρχει νευρολογική βλάβη, συνήθως πάρεση περονιαίου, σαν απόρροια του τραυματισμού που προκάλεσε τη βλάβη. Δεν είναι σπάνια κατάσταση μιας και η ρήξη του οπισθίου σημαίνει άσκηση σοβαρής βίας στο γόνατο. Σε αυτή την περίπτωση θα συνιστούσα να ξεκινήσει η επέμβαση χωρίς τη χρήση ισχαίμου αλλά έχοντας κάνει τη προεργασία τοποθέτησης του χωρίς όμως να φουσκώσουμε. Αν κατά την πορεία της επέμβασης υπάρξει πρόβλημα αιμορραγίας που μας καθυστερεί είναι προτιμότερο να φουσκώσουμε τον ίσχαιμο για όσο διάστημα είναι απαραίτητο.



Χρήση ακτινοσκοπικού:


Η βοήθειά του είναι πολύτιμη και θα πρέπει να χρησιμοποιείται και από τους πιο έμπειρους. Βοηθάει τόσο στην εξακρίβωση της σωστής τοποθέτησης του οδηγού στην κνήμη, όσο και στον έλεγχο προώθησης ή όχι του οδηγού στον ιγνυακό βόθρο κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού για τη διάνοιξη του οστικού καναλιού προς αποφυγή τρώσης νευροαγγειακών στοιχείων. Παρά τη σχετική ασφάλεια που παρέχουν τα σύγχρονα εργαλεία που μπλοκάρουν τον συρμάτινο οδηγό στο πίσω όριο της κνήμης και της δυνατότητας πολλές φορές άμεσης όρασης στο σημείο εξόδου του συρμάτινου οδηγού στο πίσω άνω όριο της κνήμης εξακολουθώ να πιστεύω πως η χρήση C arm είναι απαραίτητη. Το Carm ντύνεται με αποστειρωμένο κάλυμμα, τοποθετείται κάθετα στο σκέλος και λαμβάνονται μόνο πλάγιες λήψεις.


Βασική ενέργεια για την όλη επέμβαση είναι η αποκόλληση του θυλάκου στο πίσω άνω όριο της κνήμης και καθαρισμός των υπολειμμάτων του ραγέντος οπισθίου. Για την επίτευξη αυτού είναι πολύτιμη η χρήση κεκαμμένου γλυφάνου, κεκαμμένου αποκολλητήρα και ξέστρου. Η αρθροσκοπική διαθερμία μπορεί να βοηθήσει σημαντικά και για να έχουμε πρόσβαση τόσο πίσω και κάτω μπορούμε να λυγίσουμε με τα χέρια μας το εύκαμπτο στέλεχος της διαθερμίας μέχρι και 90 μοίρες χωρίς να επηρεαστεί η λειτουργία της.



Μηριαίο οστικό κανάλι:


Για τη ανεύρεση του ακριβούς σημείου εισόδου στον έσω μηριαίο κόνδυλο στην μηριαία εντομή, καλό είναι να χρησιμοποιούμε για τη μέτρηση των αποστάσεων (πχ 7mm από το όριο του αρθρικού χόνδρου) το προμετρημμένο γωνιώδες άκρο του probe (συνήθως 3mm). Αν αυτό δεν γίνει και η απόσταση μετρηθεί εμπειρικά τότε συνήθως υποεκτιμάται.


Αφού λοιπόν επιλεγεί το σημείο εισόδου στο μηρό, η τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού γίνεται με μεγαλύτερη ακρίβεια και ευκολία χρησιμοποιώντας τον γωνιώδη οδηγό που χρησιμοποιούμε στη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού ρυθμίζοντας τη γωνία έτσι ώστε, ο συρμάτινος οδηγός να προωθείται από τον έσω επικόνδυλο προς το προεπιλεγμένο σημείο στην έσω μηριαία εντομή, με φορά από έξω προς τα έσω. Τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού, ελεύθερα, με το χέρι, από έσω προς τα έξω συνήθως οδηγεί σε έξοδο του σύρματος υπερβολικά πίσω και κάτω στην έξω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. Η τοποθέτηση αυτού του οδηγού θα πρέπει να γίνεται με το γόνατο σε πλήρη κάμψη



Διαπέραση μοσχεύματος:


Υποβοήθηση στη διαπέραση των ραμμάτων και του μοσχεύματος από την κνήμη στο μηρό με μια συλληπτική λαβίδα ραμμάτων που χρησιμοποιούμε στην αρθροσκόπηση του ώμου, αποδείχθηκε πολύ πρακτικό  και εύχρηστο.


Μετά την καθήλωση στο μηρό, συνιστάται επαναλαμβανόμενη πλήρη κάμψη – έκταση του γόνατος για 20 φορές, πριν καθηλωθεί στην κνήμη, για έλεγχο ισομετρίας και εξαφάνιση οποιασδήποτε χαλαρότητας, εμπλοκής του μοσχεύματος που θα οδηγούσε μετά από πρόωρη καθήλωση και στην κνήμη, σε χαλαρότητα αυτού. Η τελική καθήλωση γίνεται με το γόνατο σε γωνία 90 μοιρών και ταυτόχρονα κάνοντας πρόσθιο συρταροειδές.

Αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική οπισθίου χιαστού - Μύθοι, αλήθειες, διδάγματα

Πρώτο ερώτημα είναι κατά πόσο χρειάζεται να γίνει. Μεμονωμένη ρήξη οπισθίου χιαστού με ακέραιο τον πρόσθιο αντιμετωπίζεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συντηρητικά. Αυτό είναι μία κλασική γνώση που έρχεται από τα παλιά και βρίσκεται εν ισχύ μέχρι σήμερα, όλως παραδόξως κατά τη γνώμη μου, λαμβάνοντας υπόψη την επιθετική στάση μας απέναντι στην αποκατάσταση της μεμονωμένης ρήξης του άλλου χιαστού συνδέσμου, του προσθίου. Πως είναι δυνατόν, από τη μια να θεωρούμε τον οπίσθιο βασικότερο σταθεροποιητικό στοιχείο στο γόνατο από τον πρόσθιο και σε περιπτώσεις ρήξεως και των δύο χιαστών να θεωρείται άκρως απαραίτητο να αποκατασταθεί πρωτίστως ο οπίσθιος και στη συνέχεια τα άλλα σταθεροποιητικά στοιχεία του γόνατος (έξω θυλακοσυνδεσμικό σύστημα, πρόσθιος χιαστός, μηνίσκοι κτλ) και από την άλλη να λέμε ότι μεμονωμένη ρήξη οπισθίου κατά κανόνα πάει συντηρητικά. Μεμονωμένη δηλαδή ρήξη του σημαντικότερου εκ των δύο χιαστών να πάει κατά κανόνα συντηρητικά ενώ μεμονωμένη ρήξη του προσθίου να υποστηρίζεται πλέον ότι πρέπει να αποκαθίσταται ‘ακόμη και σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα εξασφαλίζοντάς τους καλύτερη ποιότητα ζωής μιας και οι απαιτήσεις των στις σύγχρονες κοινωνίες αυξάνονται. Πιστεύω ότι η συνέχιση της ανωτέρω πρακτικής οφείλεται σε μία σειρά παραγόντων.


1/.  Η ρήξη του οπισθίου είναι πολύ πιο σπάνια από αυτή του προσθίου.


2/. Όταν συμβαίνει, συνήθως συνυπάρχουν πολλαπλές συνδεσμικές βλάβες (οι οποίες παραβλέπονται και δεν διαγιγνώσκονται σωστά) και κατά συνέπεια η αντιμετώπιση να έχει φτωχότερα αποτελέσματα δίνοντας τελικά ¨κακό όνομα¨ στη χειρουργική του οπισθίου.


3/. Η σχετική σπανιότητα της ρήξης του οπισθίου σημαίνει μικρότερη εμπειρία στην χειρουργική αντιμετώπισή του που επιφέρει έναν επιπλέον σκεπτικισμό από την πλευρά του μέσου ορθοπαιδικού που αντιμετωπίζει αθλητικές κακώσεις.


4/.  Η μικρότερη εμπειρία επιφέρει και μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών.

Αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική οπισθίου χιαστού - Μύθοι, αλήθειες, διδάγματα:

..



Αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική οπισθίου

χιαστού - Μύθοι, αλήθειες, διδάγματα: